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レセプトって何？　それはどこへ請求するの
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レセプトとはどんなものか？　開示請求したい人のために。　　　　　レセプト＝診療報酬明細書といいます。　　医療機関から、支払い機関への請求書のことです。　　その月に診療した患者さん一人一人について、個別に作るのです。　　昔は、月末から月はなにかけて、深夜まで手書きで作成していましたが、　　現在では、毎日の診療をその都度入力しておき、月はじめにレセプト用紙に　　印刷するレセプト用コンピュータを使用している医療機関が多くなりました。　　　レセコンともいう。（怪文書大全の辞典・雑誌の館「明快医療用語辞典」参照）
レセプトの実物を見たいかたは、こちらをどうぞ。　　　A. レセプト全体を見る。　　　B. 名前など事務欄を見る。　　　C. 点数欄を見る。　　　D. 摘要欄を見る。	A-D のレセプトは４月診療分から変更になります。　５月になったら新しいレセプトで説明致します。
レセプトに記載される事務的事項　　　＊いつの診療分か（年月）　　　＊保険者の番号・保険証の記号番号　　　　　　　＊患者さんの名前と生年月日　　　＊傷病名　　　＊診療開始日と転帰（治ったかどうか）　　　＊診療実日数（何日受診したのか）	◎この部分のレセプトを閲覧する上での注意事項。　　傷病名はどうなってるのか？　　　　主治医の説明と違う場合があるがその理由は？　　　　　　理由は「レセプト審査の実情」をご覧下さい。
レセプトに記載される診療内容　　　＊初診の回数と点数　　　＊再診の回数と点数（時間外休日深夜加算）　　　＊指導の回数と点数　　　＊在宅の回数と点数　　　　　　　（往診や訪問診療／夜間など加算）　　　＊投薬の回数と点数　　　　　　　（内服薬・外用薬など処方料）　　　＊注射の回数と点数　　　　　　　（皮下、静脈注射、点滴など）　　　＊処置の回数と点数（外傷その他の処置）　　　＊手術・麻酔の回数と点数　　　＊検査の回数と点数（血液･尿その他）　　　＊画像診断の回数と点数　　　＊処方箋の回数と点数（院外処方の場合）　　　＊合計の請求点数／薬剤一部負担金額	◎この部分のレセプトを閲覧する上での注意事項。　回数について　　同じ日に複数回受診すると複数回算定されます。　　検査では、いくつかの項目を検査すると、例え１回の　　採血でも、複数回とカウントされます。* 　薬剤一部負担金額の計算は複雑です。　　　　　矛盾だらけです。後で説明します。　一部負担金額と薬剤一部負担金額の合計が　あなたが医療機関に支払った額です。　なお、１点は１０円です。　　　　　但し５円までは切り捨てですので　　　　　１５円まで１点となります。
検査の回数* 　　血液検査を１回受けて、GOT,GPT等とCRPなどの　　検査と、赤血球など貧血の検査を受けた場合。　　　私の所のレセコンでは検査回数は７回と記入　　　されます。　　　採血料１回、血液一般１回、その判断料１回、　　　血液生化学検査１回、その判断料１回さらに　　　CRP等の免疫学的検査料１回、判断料１回の　　　合計７回となるからです。　　　４回しか受診してないのに７回も検査！なんて　　驚かないで下さい。そういう数え方なんです。　薬剤 (右の枠の①②です）　　　①の場合（全て１日に３回食後服用）　　　　A薬３０円、B薬４０円、C薬５０円　　　　D薬７０円、E薬１０円を１４日分処方の場合　　　　　同時服用のため１剤なので　　　　　　内服薬剤　1剤×14＝14単位　2800円　　　　　　内服調剤　７点×１回　　　7点　　　　　　処方　　　　37点×１回　　37点　　　　　レセプト右側の適用欄には　　　　　　　＊　20×14　　　　　　とだけ記載されます。　　　　　２０点までは薬剤名は記載されません。　　②の場合A薬を１日１回とし、他は同じに服用。　　　　A薬は1/3ですので１０円、BCDEで１７０円　　　　　　同時服用ではないので２剤２種類となり、　　　　　　内服薬剤　2剤×14＝28単位　2520円　　　　　　内服調剤　７点×１回　　　7点　　　　　　処方　　　　37点×１回　　37点　　　　　レセプトの適用欄には　　　　　　　＊　17×14　　　　　　　　＊　 1×14 　　　　　と記載されます。　　　　　　この場合の薬剤一部負担金額は４２０円　　　　　　です。　　　　　　薬剤費が２８０円減少したため、　　　　　　８０円から９０円自己負担分が減少する　　　　　　はずなのに、３３０～３４０円も負担増！	◎様々な矛盾　検査の回数* 　　　随分昔、ある医療機関が１ヶ月に血液検査を　　　４０回以上も行ったとして、かなりマスコミの非難を浴びました。　　　何故か医師会は黙ってましたが、当時の検査　　　では、例えば GOT, GPT, LDH などを検査す　　　ると、一つ一つを１回と数えるレセコンがあり、　　　例えば１５項目を月に３回検査すると４５回と　　　カウントするということがあったようです。　　　今でも、GOT,GPT 等の血液生化学Ⅰとか　　　CRP,C型肝炎等の免疫学的検査とか、　　　甲状腺等の内分泌検査により回数がカウント　　　されます。　薬剤一部負担金額の矛盾　　　　保険で３割（２割）分を支払った上で、さらに　　　　　　２～３種類で１日３０円　　　　　　４～５種類で１日６０円　　　　　　６種類以上で１日１００円　　　　を負担する制度は矛盾がいっぱいです。　　　　同時に服用する薬は例えば５つの異なった　　　　薬を服用していたとしても１剤と数えます。　　　　レセプトにそのようにして書くきまりなのです。　　　　ところで、その合計の薬の値段（薬価）が　　　　２０５円以下なら薬剤一部負担金額のルール　　　　では、１種類と数えることになっています。　　　　ですから、この場合は一部負担は０円です。① 　　　　しかし、病状が改善し、今回は１つの薬は　　　　１日１回で良いとなったとします。　　　　４つの薬は１日３回で１４日分、　　　　１つの薬は１日１回で１４日分。　　　　すると、１つは別に計算するので、　　　　２種類の時期が14日間あることになるので　　　　　３０円×14日＝４２０円の一部負担です。② 　　　　いかがですか？　　　薬が減って、一部負担が増える矛盾！
205円越える場合（全て１日に３回食後服用）　　　　A薬３０円、B薬４０円、C薬５０円　　　　D薬７０円、E薬１０円を１４日分処方に　　　　F薬６０円を加えた場合　　　　　同時服用のため１剤６種類となります。　　　　　　内服薬剤　1剤×14＝14単位　3640円　　　　　　内服調剤　７点×１回　　　7点　　　　　　処方　　　　37点×１回　　37点　　　　　レセプトの適用欄には１日分２６０円なので　　　　　　　＊ A薬3錠　B薬3錠　C薬3錠 D薬3錠　E薬3錠　F薬3錠　 26×14 　　　　　と薬剤名も記載されます。　　　　　３割負担なら２５０円の負担増になります。　　　　　　この場合の薬剤一部負担金額は　　　　　　６種類なので１日１００円です。ですから　　　　　　100×14＝１４００円となります。　　　　　60円×14日＝８４０円の薬剤料が増えただけ　　　　　なのに、保険を使いながら、なんと、　　　　　1400＋250＝1650円も負担が増えるのです！	薬剤一部負担金額の矛盾（その２）　　　　　　　　　　　　　　　　　（左の枠を参照）　　２０５円を越える場合　　　前記 ① の５つの薬剤の場合に、病状が変化し　　　さらにもう１つの薬剤を加えた場合。　　　　　　６つの薬剤の処方で、２０５円を越えるので　　　　全てレセプトに薬剤名を記載するため　　　　１日６種類となり、１日１００円の薬剤自己負担　　　　が必要になるのです。　　　　理由は、レセプトに薬剤名が記載されるから　　　　です。
どうですか？　おわかりいただけたでしょうか？　　え？　わからない？　　　そうですね。これが一発で理解できたら、　　明日から、あなたは優秀な病院事務長です。	厚生省はこのしくみを改定前の１０日ほど前に発表して　　「はい、４月１日からこれでやってね。　　医師会は各会員に説明しなさいよ」　　いやはや、なんとも。もうちょっと余裕が欲しいです。



ところで、医療機関はレセプトを　　　　　　どこへ請求されるのでしょうか？　 q	国保の場合は県の国民健康保険団体連合会へ請求　します。そこで審査されたレセプトは各市町村へ送ら　れます。そこで主に資格関係がチェックされます。　社保の場合は県社会保険診療報酬支払基金へ請求　します。そこで審査されたレセプトは各組合へ送られ　ます。やはり資格関係がチェックされますが、診療の　内容に関してもチェックするようになりました。　　Ⅲ 保険者はこんなことをしています*参照。